CONTRATACAO SEGURO CARTA VERDE
Informe os dados abaixo:

DADOS DO SEGURADO

Nome do Segurado

Pessoa
E-mail
CPF/CNPJ
Sexo
Possui seguro na HDI Seguros
Deseja receber Novidades em seu e-mail
Endereco (Rua, Av)
No
Bairro
Cidade
CEP
Telefone
Fax
Seu estado
Onde Conheceu a Lex Seguros
 

DADOS DO VEICULO

Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)

Modelo do Veículo (Ex. Fiat/Palio Fire 1.0 8v)
Ano de Fabricacao
Ano Modelo
Combustivel
Portas
Placa
Chassi
Renavam
Data de Inicio da viagem
Data do Fim da viagem
Pais de Destino
Dias de Viagem
Uso do Veículo

DADOS COMPLEMENTARES

Numero Identidade + orgao emissor

Data expedicao identidade
Sexo do Segurado
Data de Nascimento
Estado Civil do Segurado
Estuda / Formacao
Profissao do Principal Condutor
Utilizacao do veiculo
Digite outros comentarios e ou solicitacao de outras coberturas