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DADOS DO SEGURADO
Nome do Segurado
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Pessoa
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E-mail
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CPF/CNPJ
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Sexo
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E correntista do banco Bradesco
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Deseja receber Novidades em seu e-mail
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Telefone
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Fax
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Seu estado
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Onde Conheceu a Lex Seguros
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| DADOS DO
VEICULO
Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)
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Modelo do Veículo (Ex. Fiat/Palio Fire 1.0 8v)
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Ano de Fabricacao
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Ano Modelo
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Combustivel
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Portas
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Placa
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Chassi
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Renavam
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Veiculo e 0 Km
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Se o veiculo for Okm - Informe a data da Nota Fiscal
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| OPCIONAIS DO VEICULO
Vidro eletrico
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| Trava Eletrica
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| Direcao Hidraulica
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| Ar Condicionado
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| Cambio Automatico
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| Banco de Couro
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| Teto Solar
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| Freio ABS
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| Air Bag Motorista
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| Air Bag Duplo
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Veiculo financiado
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Tipo de Seguro
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Se renovacao, informe a data final de vigencia do Seguro
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Se renovacao, qual seguradora
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Bonus - Informar o que esta constando na apolice vigente
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Houve Sinistro durante a vigencia da apolice anterior
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Uso do Veículo
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Cidade de Maior Circulacao
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CEP onde o veiculo Pernoita
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DADOS DO
PRINCIPAL CONDUTOR
Principal condutor e aquele que utiliza o
veículos cerca de 85% do tempo, caso o veículo seja utilizado por mais de uma pessoa,
informe os dados do condutor mais jovem.
Nome do Principal condutor
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Data de Nascimento do Principal Condutor
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Sexo do Principal Condutor
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Data 1a. Habilitacao do Principal Condutor
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Estado Civil do Principal Condutor
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Estuda / Formacao
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Principal condutor tem filhos
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Idade dos Filhos
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Informe outros Condutores (Residentes / Funcionarios):
Nome / Sexo / Data de Nascimento ou idade / Tempo de Habilitacao
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Tipo de residencia do Principal Condutor
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Principal condutor reside e trabalha no mesmo Municipio
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Utilizacao do veiculo
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Possui Antifurto
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Detalhes do Anti-furto (Marca e outras informacoes)
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Quilometragem rodada Anualmente
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Utiliza Garagem
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Tem preferencia por alguma seguradora
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COBERTURAS DO SEGURO
Contrata cobertura para o veiculo?
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Contrata cobertura para Terceiros (Danos Materiais e Corporais)?
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Contrata cobertura Danos Morais - Terceiros?
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Contrata cobertura para passageiros - Morte / Invalidez?
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Contrata Assistencia 24 horas?
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Contrata Cobertura de Vidros?
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Contrata Carro reserva?
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Franquia Desejada
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