PEDIDO COTAÇÃO SEGURO AUTO
Informe os dados abaixo:

DADOS DO SEGURADO

Nome do Segurado

Pessoa
E-mail
CPF/CNPJ
Sexo
E correntista do banco Bradesco
Deseja receber Novidades em seu e-mail
DDD
Telefone Fixo
Fax
Seu estado
Onde Conheceu a Lex Seguros
 

DADOS DO VEICULO

Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)

Modelo do Veículo (Ex. Palio Fire - Astra GLS)
Motor (Ex. 1.0 - 1.4 - 1.6 - 1.8 - 2.2)
Valvula (Ex. 8V - 16V - 24V)
Ano de Fabricacao
Ano Modelo
Combustivel
Portas
Placa
Chassi
Renavam
Veiculo e 0 Km
Se o veiculo for Okm - Informe a data da Nota Fiscal
 

OPCIONAIS DO VEICULO

Vidro eletrico

Trava Eletrica
Direcao Hidraulica
Ar Condicionado
Banco de Couro
Cambio Automatico
Freio ABS
Air Bag Motorista
Air Bag Duplo
Possui Kit Gas ?
Valor do Kit Gas
Veiculo financiado
Tipo de Seguro
Se renovacao, informe a data final de vigencia do Seguro
Se renovacao, qual seguradora
Bonus - Informar o que esta constando na apolice vigente
Houve Sinistro durante a vigencia da apolice anterior
Uso do Veículo
Cidade de Maior Circulacao
CEP onde o veiculo Pernoita

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Principal condutor e aquele que utiliza o veículos cerca de 85% do tempo, caso o veículo seja utilizado por mais de uma pessoa, informe os dados do condutor mais jovem.

Nome do Principal condutor

Data de Nascimento do Principal Condutor
Sexo do Principal Condutor
Data 1a. Habilitacao do Principal Condutor
Estado Civil do Principal Condutor
Estuda / Formacao
Profissao do Principal Condutor
Principal condutor tem filhos
Idade dos Filhos
Informe outros Condutores (Residentes / Funcionarios): Nome /  Sexo / Data de Nascimento ou idade  / Tempo de Habilitacao
Tipo de residencia do Principal Condutor
Reside em
Distancia residencia do principal condutor ate seu local de trabalho
Utilizacao do veiculo
Possui Antifurto
Detalhes do Anti-furto (Marca e outras informacoes)
Quilometragem rodada Anualmente
Utiliza Garagem
Utiliza veiculo p/ ir na escola / faculdade / cursos
Tem preferencia por alguma seguradora
Observacoes / outras coberturas
Sera enviado uma cotação com as seguintes coberturas:

Colisão, Incendio, Roubo - 100% Tabela Fipe - Franquia Normal

Terceiros: Danos Materiais - R$ 50.000,00 Danos Corporais - R$ 50.000,00

Passageiros: Morte -  R$ 5.000,00 Invalidez R$ 5.000,00

Assistencia 24 Horas (Guincho, taxi, hotel, chaveiro etc...)

Não contrata: Carro reserva - Cobertura de Vidros - Danos Morais

Caso queira mudar as coberturas acima, favor informar no campo observaçao acima.